¿Qué causa la disbiosis en la caries dental?

La cavidad bucal tiene la segunda microbiota más grande y diversa después del intestino, alberga más de 700 especies de bacterias y tiene dos tipos de superficies en las que las bacterias pueden colonizar: los tejidos duros y blandos de los dientes, y la mucosa bucal.

Estas superficies proporcionan un entorno rico en el que pueden prosperar los microorganismos formando la biopelícula, la cual se denomina placa dental cuando se desarrollan en los dientes.^{1, 2}

Durante muchas décadas, la caries dental se describió como una enfermedad transmisible infecciosa y S. mutans fue descrito como el "archi-criminal".³

Se creía que estas bacterias eran agentes infecciosos y que los bebés adquirían este patógeno de sus madres solo después de la erupción de los dientes primarios⁴. En consecuencia, los tratamientos clínicos se enfocaron en prevenir o retrasar la transmisión de estos organismos, junto con intentos de suprimir o incluso eliminar el streptococo mutans en la cavidad bucal, con sustancias antibacterianas tópicas y vacunas. Sin embargo, este paradigma "un patógeno, una enfermedad" ahora ha sido reemplazado por un concepto holístico de una comunidad microbiana como la entidad de patogenicidad.⁵

Por lo tanto, el desarrollo de una lesión de caries se asocia con un cambio disbiotico en el equilibrio de la microbiota dental residente. El principal impulsor de tal cambio es el consumo frecuente de azúcares en la dieta.

La evidencia señala dos características principales que inciden en la aparición de caries:

La edad a la que se introduce el azúcar.

La frecuencia del consumo de azúcar.⁶

La introducción temprana de sacarosa en la vida de un bebé promueve el establecimiento de una microbiota cariogénica y la colonización sucesiva de nuevas superficies dentales. Además, aumenta la preferencia de los niños por los dulces, lo que resulta en un mayor consumo de azúcar en alimentos y bebidas.⁷

Por otra parte la frecuencia del consumo de azúcares libres (añadidos por el productor o por el consumidor) e hidratos de carbono, especialmente en niños y adultos genera una respuesta dosis-dependiente; con una mayor ingesta aumenta el riesgo de caries por la producción repetida de ácidos y el mantenimiento de un pH muy bajo en la biopelícula dental; impidiendo la reposición fisiológica de minerales en el ciclo de desmineralización/remineralización.⁸

El inevitable bajo pH generado por el metabolismo de los azúcares, promueve los microorganismos productores de ácido y amantes del ácido a expensas de las bacterias bucales beneficiosas que prefieren un pH cercano a la neutralidad.

El objetivo de la prevención primaria es por consiguiente preservar y mantener la simbiosis en la biopelícula bucal mientras que el objetivo de la prevención secundaria es restaurar un microbioma no saludable mediante la eliminación de estos impulsores de cambios adversos.

En este sentido los profesionales de la salud bucal deben alentar a los padres y adultos a realizar una correcta higiene bucal y no agregar azúcares libres a los alimentos y bebidas antes de los dos años de edad.

Según las recomendaciones de la OMS

Los azúcares libres deben constituir menos del 10% de la ingesta energética diaria para prevenir la caries dental y la obesidad e idealmente incluso menos del 5%, para minimizar el riesgo de caries dental a lo largo de la vida.

Preferiblemente masticar la fruta fresca entera para estimular el flujo salival que protege contra la desmineralización del esmalte dental en lugar del consumo de jugos y bebidas azucaradas que aumentan el riesgo de caries.

Limitar el consumo de hidratos de carbono fermentables que están compuestos por glucosa, sacarosa, fructosa, jarabe de maíz de alta fructosa y almidón cocido, y las fuentes de azúcares libres como confites, pasteles, galletas, cereales endulzados, postres dulces, sacarosa, miel, jarabes y conservas.⁹

El inicio temprano de un estilo de vida saludable que integre la prevención de la caries con el bienestar general es esencial, pues las pautas dietéticas para la prevención de la caries son idénticas a las de la prevención de la obesidad.

Vale la pena recalcar que la caries dental es una enfermedad no transmisible de etiología multifactorial que comparte factores de riesgo con otras enfermedades no transmisibles de alta prevalencia, como la obesidad, la diabetes y las enfermedades cardiovasculares; la ingesta de azúcar es uno de estos factores de riesgo.¹⁰

Teniendo en cuenta la evidencia científica disponible la evaluación individual del riesgo de caries (CRA) se considera de las mejores prácticas en la toma de decisiones de manejo de caries.^{11, 12}

Actualmente existe un acuerdo para la evaluación de riesgos, con preferencia de un modelo multifactorial sobre una evaluación de factor único, ya que considera factores de protección, factores de riesgo sociales/médicos/conductuales y factores clínicos, poniendo la salud bucal dentro de la salud general.¹³

El más reciente modelo de evaluación de riesgo, Caries Care International (CCI) toma conceptos de Cariogram, ADA y CAMBRA, entre otros, para personas de todas las edades.

CCI considera factores protectores el uso de ≥ 1000 ppm de pasta dental fluorada dos veces al día, cuidado dental preventivo y fluoruro comunitario accesible. Este modelo además clasifica al paciente en dos categorías de riesgo:

Una versión simplificada que permite un manejo práctico del paciente donde se involucra el autocuidado en casa, el enfoque clínico y los intervalos de atención basados en el riesgo.¹⁴

Pero tal vez lo más relevante sea la comunicación equipo odontológico-paciente y el involucramiento en el cuidado de su salud bucal. Al tomar conciencia de su riesgo de enfermedad se aumenta la adherencia y la satisfacción de los pacientes con el cuidado dental.

El consejo de un profesional de la salud bucal es la razón #1 por la cual los pacientes adoptan nuevos hábitos de cuidado bucal. Como profesional usted puede lograr cambios positivos en las rutinas diarias de salud bucal que ayuden a prevenir la caries en sus pacientes.

Entendiendo el manejo de la gingivitis como una estrategia de prevención primaria para la periodontitis, aunque ésta no sea en sí misma una causa directa de pérdida de los dientes.¹

La periodontitis se caracteriza por la destrucción irreversible del tejido que resulta en pérdida de inserción progresiva y eventualmente lleva a la pérdida de los dientes².

En su momento se encontró que la periodontitis severa era la sexta enfermedad más prevalente en el ser humano³ y se le ha considerado un problema de salud pública por su alta prevalencia, porque es incapacitante, porque afecta la calidad de vida y genera inequidad social.^{4, 5}

Estimaciones más recientes la mencionan como la 11ª enfermedad más prevalente a nivel mundial⁶. Aunque la prevalencia global de la periodontitis es alta, algunos autores mencionan que en países de alto ingreso los datos relacionados con salud periodontal pueden haber mejorado en décadas recientes según lo derivado de estudios epidemiológicos nacionales y regionales.^{7, 8}

Sin embargo, la prevalencia de formas más severas de periodontitis ha permanecido alta, afectando aproximadamente al 19% de la población en personas con más de 15 años⁹. Se reporta un aumento global significativo de la prevalencia (24%) y número de casos (540 millones más de afectados) de enfermedad periodontal severa entre 1990 y 2019⁹. Una parte sustancial del aumento en el número de casos estaría relacionada con el aumento de la población mundial en general¹⁰. La prevalencia de periodontitis severa aumenta con la edad (ver Fig. 1). Con los cambios demográficos globales caracterizados por un mayor envejecimiento de la población y una mayor longevidad, se puede esperar una carga global aún mayor de enfermedad periodontal grave en el futuro⁹. Entender la naturaleza de la enfermedad es importante para la investigación y desarrollo de medidas de promoción, prevención y tratamiento más efectivas.

Los cambios iniciales de salud asociados con gingivitis inducida por placa pueden ser indetectables clínicamente. Esto ha hecho surgir debates con respecto al umbral clínico que define la inflamación fisiológica en contraposición a la inflamación con un carácter definidamente patológico.

Sin embargo, a medida que la gingivitis progresa a formas más establecidas de la enfermedad periodontal, aparecen los signos clínicos y los síntomas que pueden incluir sangrado durante el cepillado, presencia de sangre en la saliva, eritema y edema gingival y halitosis.¹⁹

La gingivitis no es causa directa de la pérdida de dientes, sin embargo su manejo es una estrategia de prevención primaria para la periodontitis¹. De no ser tratada, la gingivitis podría progresar a periodontitis y esta condición sí es una razón frecuente para la pérdida de dientes en adultos.^{20, 21}

Según Hirschfeld y Wasserman en 1978, el principal objetivo del tratamiento periodontal es la retención de la mayor cantidad de dientes posible, en salud, función y comodidad.²²

Revisiones sistemáticas han evaluado la pérdida de dientes en pacientes que han sido tratados para enfermedad periodontal en clínicas universitarias y en prácticas privadas^{23, 24}. En una publicación de 2010, se planteaba que la pérdida de dientes era comparable en los dos ambientes de atención, con rangos entre 0.1 and 3.3 dientes/paciente (promedio 1.4 dientes) en la práctica privada y entre 0.7 y 3.0 dientes/paciente (promedio 1.8 dientes) en universidades, aún después de 19 años de terapia de soporte periodontal.²³

Más adelante en 2019 Helal y colaboradores²⁴ reportaron una tasa de pérdida de dientes anual entre 0.05 y 0.23 dientes/paciente en estudios en prácticas privadas y entre 0.01 y 0.36 dientes/paciente en estudios realizados a nivel de universidades. En esta publicación se identificaron diversos factores asociados a la pérdida de dientes. Dentro de los factores propios del paciente se encontraron algunos no modificables como la edad, así como otros modificables como el hábito de fumar o mantenimiento irregular de citas. Además, se menciona como factor comorbilidades como diabetes. Por otro lado, los factores propios de los dientes mencionados fueron pérdida ósea inicial, bolsas residuales, movilidad y compromiso de furcas.²⁴

La prevención de la recurrencia de la enfermedad periodontal que puede llevar a la pérdida de dientes es el principal propósito de la terapia periodontal²⁵. Es bien sabido que la baja adherencia a la terapia de soporte periodontal lleva al deterioro del estado periodontal y al consecuente aumento de la pérdida de dientes en el tiempo.²⁶

Ha sido mencionado extensamente en la literatura que la terapia periodontal de soporte o terapia de mantenimiento como tratamiento periodontal sistemático puede reducir significativamente el riesgo de pérdida de dientes en pacientes periodontales.²⁷

Para prevenir la pérdida de inserción y la destrucción tisular periodontal es necesario acompañar las intervenciones terapéuticas profesionales de las intervenciones personales locales como el correcto cepillado, el uso de hilo dental y enjuagues bucales.²⁸

Haciendo referencia a los enjuagues como medida para mejorar la salud periodontal, Chapple y colaboradores en 2015 mencionan la remoción de placa como factor de fundamental importancia en la prevención de las enfermedades periodontales²⁹. Consideran, sin embargo, que el cepillado con una crema dental que contenga flúor puede no ser suficiente para prevenir la enfermedad periodontal en algunos pacientes, por ejemplo, aquellos que presentan condiciones como síndromes, tratamientos oncológicos, xerostomías, compromisos sistémicos, entre otros. De acuerdo con el Libro blanco de la Federación Dental Internacional (FDI) sobre la prevención y el manejo de las enfermedades periodontales para la salud bucal y la salud general, publicado en 2018²², esta deficiencia podría suplirse con el uso de hilo dental y cepillos interdentales. Además hace referencia a algunos enjuagues específicos que ofrecen un beneficio como medida adjunta a la terapia mecánica en el manejo y la prevención de la gingivitis y por consiguiente de la periodontitis y la pérdida de dientes.

Resultados superiores al adicionar LISTERINE^® Cuidado Total a la rutina de limpieza mecánica diaria y como un aliado eficaz en las visitas a los odontólogos

Para el grupo control se consideró cepillado + solución control hidroalcohólica al 5%

REDUCCIÓN DE GINGIVITIS (MGI) EN LAS ÁREAS INTERPROXIMALES EN 12 SEMANAS VS CONTROL^*

Enfoque integral del cuidado dental diario

* Promedio de índice gingival modificado (MGI) comparado con control: cepillado + solución hidroalcohólica al 5%.

• §P < 0,001 en cada comparativa del producto investigacional vs cepillado + solución control hidroalcohólica al 5% (Control negativo)

El consejo de un profesional de la salud bucal es la razón #1 por la cual los pacientes adoptan nuevos hábitos de cuidado bucal. Como profesional usted puede lograr cambios positivos en las rutinas diarias de salud bucal que ayuden a prevenir la caries en sus pacientes.

La relación bidireccional, multimodal y los diferentes factores que relacionan la enfermedad periodontal con la diabetes y otras enfermedades sistémicas

Desde hace ya más de 15 años se empezó a sugerir que la salud bucal y la salud en general tenían una relación íntima y bidireccional, de forma que la enfermedad periodontal podría actuar como factor de riesgo para algunas enfermedades sistémicas y viceversa.¹

Si bien resulta fácil vincular la salud periodontal con el esófago, el estómago e incluso los intestinos por su relación directa al ser parte del tracto digestivo, es importante destacar que la enfermedad periodontal y su relación con el cuerpo es mucho más compleja. Instituciones de renombre como la Asociación Americana de Diabetes y la Academia Americana de Periodoncia señalan una relación bidireccional y multimodal entre la enfermedad periodontal y la diabetes, las enfermedades cardiovasculares y respiratorias, algunos tipos de cáncer y la enfermedad de Alzheimer^1-3. Además, se sugiere que podría tener relación con la resistencia a la insulina, el mieloma múltiple, algunos trastornos gastrointestinales y algunas de las complicaciones del embarazo.^4,5

Mecanismos fisiopatológicos

Aún se está estudiando la relación bidireccional entre la salud bucal y la del resto del organismo. Sin embargo, la primera base teórica importante para esta relación bidireccional que resaltó el concepto de huésped susceptible surgió de los estudios longitudinales clásicos sobre la historia natural de la enfermedad periodontal en trabajadores del té y de los estudios en gemelos idénticos, en quienes se evidenció una predisposición genética a la enfermedad periodontal⁶. En la población susceptible, surgen entonces asociaciones entre la enfermedad periodontal y diversas afecciones en los principales órganos y sistemas, como riñón, hígado, corazón, tracto gastrointestinal, tracto respiratorio, tejido adiposo, cerebro, sistema neuroendocrino, sistema reproductivo y sistema osteomioarticular. Igualmente, la población susceptible muestra asociación entre enfermedad periodontal y diversas condiciones como estrés, envejecimiento y cáncer, pero ésta se ha asociado especialmente con la diabetes mellitus.^6,7

Por otra parte, se ha postulado que la enfermedad periodontal puede causar enfermedades sistémicas mediante tres mecanismos:^4,5,8

Diabetes y la enfermedad periodontal

La patogenia de la enfermedad periodontal implica la susceptibilidad individual (marcada por factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos) y, evidentemente, la formación de la placa bacteriana. Entre los factores de riesgo tenemos⁵:

Alteraciones genéticas

Anomalías anatómicas

Hábitos poco saludables como consumo de tabaco y mala higiene bucal

Desequilibrio de la microbiota oral (disbiosis)

Este último punto, la disbiosis, es un tema complejo y multifactorial. Esto se debe a que podría involucrar diversas causas sistémicas, como la presencia de enfermedades, la alteración de la respuesta inmunitaria, entre otras.⁵

En este momento nos centraremos en la diabetes, una enfermedad crónica que, según datos de la Organización Mundial de la Salud, afectaba a 422 millones de personas en 2014⁹. Así pues, la Academia Americana de Diabetes reporta que la falta de control adecuado de esta enfermedad con hiperglicemia recurrente puede triplicar el riesgo de enfermedad periodontal². Además, puede incrementar el riesgo de sufrir de boca seca y caries.²

En los pacientes diabéticos, la disminución en la producción de saliva asociada a un incremento en los niveles de glucosa salival, propicia el crecimiento bacteriano. También se ha registrado alteración en la comunidad bacteriana subgingival en el curso de esta enfermedad. Estos cambios en la microbiota oral y las variaciones en el microambiente local con menos saliva y más glucosa salival, incrementan el riesgo de desarrollo de enfermedad periodontal.^2,10

La inflamación es la característica central en la patogénesis tanto de la diabetes mellitus como de la enfermedad periodontal. En ese sentido, no debemos ahorrar esfuerzos por mantener la salud periodontal en individuos considerados como de riesgo mediante la implementación activa de las medidas de prevención más cotidianas y básicas, como es el fortalecimiento de la higiene bucal. Adicionalmente se aplicarán medidas terapéuticas tradicionales como la instrumentación mecánica, los abordajes quirúrgicos o la ingeniería tisular en los casos en los que la situación periodontal lo amerite.

De acuerdo con los resultados de un metaanálisis reciente, además de las técnicas modificadas en el cepillado dental, el uso de enjuagues bucales muestra diferencias significativas en la reducción de los índices gingivales en comparación con el placebo. Este estudio mencionado ha sido hecho "In systemically healthy patients"¹¹. Entre los enjuagues bucales, se observó que aquellos con aceites esenciales en su composición provocaron mayores reducciones en los índices gingivales.¹¹

Eduque a sus pacientes sobre la importancia tener una rutina de higiene bucal adecuada, que incluya cepillado, hilo dental y LISTERINE^® que con su exclusiva fórmula con cuatro aceites esenciales, genera la acción antibacteriana más profunda* en la boca. Cabe anotar que todos los pacientes necesitan del cuidado completo de higiene bucal, no solo los pacientes con diabetes.

* Evaluación realizada en laboratorio aplicando microscopía confocal, comparando LISTERINE^® Cool Mint Zero con enjuagues conteniendo hasta 0.075% de CPC y 0,075% CPC y zinc - Estudio interno 103-159 / Poster IADR Fourre et. Al 2019.

REDUCCIÓN DE PLACA (TPI) EN LAS ÁREAS INTERPROXIMALES EN 12 SEMANAS VS. CONTROL**

Enfoque integral del cuidado dental diario

** Promedio del indice de placa de Turesky (TPI) comparado con control: cepillado + solución control hidroalcohólica al 5%. |

• p<0,001 en cada comparativa del producto investigacional vs cepillado + solución control hidroalcohólica al 5% (Control negativo)

REDUCCIÓN DE GINGIVITIS (MGI) EN LAS ÁREAS INTERPROXIMALES EN 12 SEMANAS VS. CONTROL***

Enfoque integral del cuidado dental diario

*** Promedio de índice gingival modificado (MGI) comparado con control: cepillado + solución hidroalcohólica al 5% |

• p<0,001 en cada comparativa del producto investigacional vs cepillado + solución control hidroalcohólica al 5% (Control negativo)